几种容易被耽误的儿童疾病，家长一定要看 (2)

　　⑤在笔者医院，对于传染性单核细胞增多症患者的EB病毒抗体阳性率很低，这可能与技术水平有关。临床还是靠血异形淋巴细胞作为主要的诊断依据，虽然不能作为确诊依据，但在典型传染性单核细胞增多症患者较多的时间段里，化验血异形淋巴细胞>0.10的患者还是明显增多。至少我们可以推定：这些血异形淋巴细胞异常的患儿可能是同种或同类病毒流行感染引起。

　　化脓性扁桃体炎

　　主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌。化脓性扁桃体炎起病急，高热，咽痛明显，吞咽时尤甚，可导致患儿拒食。检查可见咽部充血，肿大的扁桃体上面有黄白色脓点或脓苔。

　　耽误、漏诊原因分析

　　一些症状不典型的患者极易误诊或漏诊。如常见化脓性扁桃体炎患者有以下一组临床表现或不典型症状：

　　①大多数为5—12岁偏大的孩子，起病急，常常表现为“突然发病”。

　　②精神多较差，表情痛苦，第一眼就让接诊者感觉“孩子病得很重”,甚至常常想到败血症、脑炎、休克等严重问题。

　　③常伴随有很明显的消化道症状：如呕吐、腹痛，且常常是首发的和唯一的症状(可以不伴发热)，我们在临床常称其为“胃肠型扁桃体炎”,此时临床也因此诊断为“急性胃炎”、“细菌性肠炎”、“肠痉挛”等。

　　④查体：阳性体征少，半数以上咽部检查可见到充血肿大的扁桃体，但有时充血也可不显著。对于不发热的患者，咽部查体常被忽略，尤其是那些只表现腹痛而无发热、呕吐的孩子，常见到只诊断为“肠痉挛”的。

　　⑤血常规多有明显的血象变化，其中中性粒细胞增高更应得到重视，但也可见到血常规正常者。

　　建议

　　重视化脓性扁桃体炎的全身症状及胃肠道表现：虽然呕吐、腹痛的消化道症状要首先考虑消化道的感染，但我们也应该想到消化系统外疾病引起消化道症状的可能。

　　相比于3岁以下的婴幼儿，5岁以上的大龄儿童更容易配合医生的查体，扁桃体作为儿童感染、发热的重要部位应该引起基层医师的注意：急诊患儿可以先进行重点查体，如认真查看患儿的咽部、颈淋巴结;进行心肺听诊、腹部的触诊;查看下肢皮肤是否有出血点以及足底的巴氏征检查等，重点查体花费不了医生多少精力，如果有时间鼓励基层医师用系统的查体代替重点查体，会让我们减少很多误诊的机会。

　　急性阑尾炎

　　小儿急性阑尾炎是儿科常见的急腹症。6—12岁为发病高峰，1岁以下发病率低。其典型表现为腹痛、呕吐、发热等，腹部查体有固定的右下腹压痛、反跳痛，肠鸣音减弱;儿童发病率虽较成人低，但病势较成人严重。阑尾穿孔率及弥漫性腹膜炎的发生率高，甚至致死，应该引起基层医师的重视。

　　耽误、漏诊原因分析

　　①全身症状发生早且常较重：在学习书本有关阑尾炎章节时，有提到“先腹痛、后发热”要首先考虑阑尾炎;但在儿科明确的阑尾炎患者中，却常常先有“上感”的诊断，这可能为阑尾炎早期表现的误诊，也可能是上感诱发了阑尾炎，所以发热的症状有时会先于腹痛或者与腹痛相伴出现，年龄越小症状越容易不典型，这或许与小儿抵抗能力低，炎症不易局限，肠壁薄、易穿孔，腹膜面积相对大，吸收力强，阑尾穿孔后腹膜炎可出现严重全身感染中毒症状的机会高等有关。

　　②腹部压痛的体征难以明确：尤其是对5岁以下的患儿，查体时常难得到其配合，以至于我们对患儿是否存在“固定的压痛、反跳痛”只能停留在临床经验的推测怀疑阶段而难以证实。

　　③消化道症状突出：在阑尾炎早期常有较突出的呕吐、腹泻，有时在接诊时还能听到稍活跃的肠鸣音，临床表现与内科常见的“胃肠炎”难以区分，但患儿痛苦时间更长、用内科对症治疗更难缓解。

　　④患儿自主表达能力差：在成人或者大龄儿童常见的“转移性右下腹痛”在儿科临床工作中常难以判定，甚至更小的孩子连“腹痛”与否都难明确表述。

　　⑤对发病年龄“高峰期”的错误理解：我们说6—12岁是儿科阑尾炎的发病高峰，但更小的年龄都有见到，对怀疑患儿有“腹痛”时，一定要注意与阑尾炎的鉴别。

　　建议

　　①对阑尾炎保持高度的警惕，临床表现“发热、腹痛、呕吐”三项中占有两项以上时，应该高度警惕阑尾炎的诊断;如果再有细菌感染的证据，如血白细胞总数增高、中性粒细胞增高、CRP增高等时，且已经给予有效的抗感染、补液治疗，其转归用内科疾病难以解释时，则更应予以重视。

　　②对已经明确腹部疼痛或者“腹部不适”的患儿给予必要的留观，并进入“腹痛积极观察流程”：每1—2小时专业观察、评价、记录一次直到明确诊断，尽快请上级医师或者相关科室会诊，进行积极有效的医患沟通，尽快完善相关检查，并反复腹部有效触诊(如果患儿不配合，必要时可在征得家属同意的前提下予以镇静后再行腹部触诊)。