37 动手打架 O O O O
38 欺凌弱小 O O O O
39 踢,咬,打其他孩子或长辈 O O O O
40 随意拿别人的东西 O O O O
41 嘲笑同学的不安 O O O O
42 不能安静的坐着,多动的 O O O O
43 容易分心的,不能坚持一项活动O O O O
44 坐立不安,容易烦躁 O O O O
45 不顺从的,叛逆的 O O O O
第七页
你会如何评价这个孩子: 经常发生或非常正确 有时候或部分正确 从不或不正确 不知道
46 容易动怒的 O O O O
47 冲动,不考虑就行动 O O O O
48 不能够排队等候 O O O O
49 无法处理一些需要时间的事情 O O O O
50 粗心大意的 O O O O
51 看上去不高兴,神情沮丧的 O O O O
52 看上去焦虑和恐惧 O O O O
53 多虑的 O O O O
54 抱怨太多 O O O O
55 神经高度紧张的 O O O O
56 犹豫不决的 O O O O
57 过分害羞 O O O O
58 喜欢吸大拇指 O O O O
第四部分-综合情况
下面例举出来的问题是否影响这个孩子在课堂上正常的完成学校的功课?请在医生诊断之后,或者在得到家长/导师的确切信息后填写。
是 否 不知道
1 生理残疾 O O O
2 视觉障碍 O O O
3 听力障碍 O O O
4 语言障碍 O O O
5 学习能力差 O O O
6 情绪问题 O O O
7 习惯问题 O O O
8 家庭环境问题 O O O
9 其他(请详细注明) O O O
10 你认为这个孩子需要更进一步的测试吗?
(如果是,请详细注明) O O O
第五部分-注解和意见
对孩子提出以下的要求: 是 否 不知道
1 参加一个早期的研究项目(如果知道,请详细注明) O O O
2 在没有家长的陪同下自己进幼儿园 O O O
如果回答是,请写明详细情况
2a 基础教育中心,获得许可,非营利性的 O 2e 其他私人机构,为获许可,有关联的 O
2b 教育中心,获得许可,营利性的 O 2f 私人托儿所,无关联的 O
2c 其他私人机构,获得许可的 O 2g 私人托儿所,互相关联的 O
2d 其他私人机构,未获许可,无关联的 O 2h 其他 O
2i 根据你所了解的情况,把孩子送到最好的幼儿园里去,分类如下:
全天 O 半天 O 不知道 O