加拿大早期教育机构基础测试（上）

　　用圆珠笔或钢笔填写，把圈填满，或者在圈内画差，但不要在圈内打勾。

　　如果表格中有不正确的信息，请在旁边做详细的标注。

　　1　　填表日期：dd － mm － yy（20_ _）

　　0 OO OO OO

　　1 OO OO OO

　　2 OO OO OO

　　3 OO OO OO

　　4 OO OO OO

　　5 OO OO OO

　　6 OO OO OO

　　7 OO OO OO

　　8 OO OO OO

　　9 OO OO OO

　　2　　孩子的母语：O 英语

　　O 法语

　　O 其他 ______（请详细写明）

　　O 不知道

　　3　　性别： O 男 O 女

　　4　　把英语作为第二语言课程： O 是 O 否

　　5　　有特殊的需要：O 是（请详细注明） O 否

　　6　　土著居民：O 是（北美印第安人，混血儿，或者是因纽特人）

　　O 否

　　7　　孩子的生日：dd － mm － yy

　　0 OO OO OO

　　1 OO OO OO

　　2 OO OO OO

　　3 OO OO OO

　　4 OO OO OO

　　5 OO OO OO

　　6 OO OO OO

　　7 OO OO OO

　　8 OO OO OO

　　9 OO OO OO

　　8　　班级分配：O JK

　　O SK

　　9　　班级类型：

　　O JK O SK O JK/SK O JK/SK/1 O SK/1

　　10 孩子在班里呆了不到一个月：O 是

　　O 否

　　11 法语教学：O 是

　　O否

　　12 其他语言教学：O 是

　　O 否

　　第一部分－身体状况

　　1 这个孩子从开学到放假，一般多久要缺席一次？ 请假天数：__ __ __

　　开学至今，这个孩子多久来一次： 从不 很少 有时候 经常 总是 不知道

　　2 过多或过少的参加学校活动 O O O O O O

　　3 过于疲倦以至于不能完成功课 O O O O O O

　　4 迟到 O O O O O O

　　5 饥饿 O O O O O O

　　你如何评价这个孩子： 是 否 不知道

　　6 大多数时候都能独立的上厕所 O O O

　　7 确定了自己的用手习惯（右撇子或者左撇子） O O O

　　8 有很好的协调能力（例如，在跑动的时候不易被绊倒） O O O

　　你会给这个孩子打几分： 很好 好 一般 差 很差 不知道

　　9 能熟练的使用一支钢